[ 입학전형료 반환신청서 ]

지원학과	해당 학과에 “○” 표기해주시기 바랍니다.
성서·신학과		기독교 상담학과		기독교 사회학과		기독교 역사문화학과
성명		성별	남 ‧ 여	생년월일	年	月	日
수험번호
반환신청 사유	해당 사유에“○”표기해주시기 바랍니다.
지원자의 착오로 과/오납한 경우
( 입금액 : 원 )
천재지변으로 입학전형에 응시하지 못한 경우
질병 ‧ 사고 등으로 의료기관에 입원 또는 본인의 사망으로 입학전형에 응시하지 못한 경우 ( 해당 사항을 증명할 수 있는 경우만 가능 )
(대리) 신청자	본인 휴대전화번호
( 본인 사망으로 인한 경우 ) 대리 신청자 휴대전화번호
반환 받을 은행계좌	예금주
은행명		계좌번호
※ 위의 반환사유에 해당되는 경우 증빙서류 및 본인 명의로 발급된 통장 사본을 첨부하여 반환신청서를 면접일까지 제출해주시기 바랍니다.

2016학년도 전기 입학전형료를 위와 같이 반환 신청합니다.

년     월     일

신 청 자 :                          (서명)

( 본인 사망의 경우 ) 대리 신청자 :              (서명),  본인과의 관계 :

숭실대학교 기독교학대학원장  귀하

접수

최초 접수

교학팀원

( 전미영 )

결재

교학팀장

( 조해자 )

부원장

원장

성명

조찬희

한송이

최명성

전결

일시

월

일

요일

시  :  분

방법

방문

이메일

FAX

우편

기타 ( 인편 등 )